NHS அறக்கட்டளைக்கு 2021 இல் மூன்று குழந்தைகள் இறந்தது தொடர்பாக £1.6m அபராதம் விதிக்கப்பட்டுள்ளது.

நாட்டிங்ஹாம் யுனிவர்சிட்டி ஹாஸ்பிடல்ஸ் (NUH) NHS அறக்கட்டளையின் பராமரிப்பில் இருந்தபோது, அடீல் ஓ’சுல்லிவன், கஹ்லானி ராவ்சன் மற்றும் க்வின் பார்க்கர் ஆகியோர் பிறந்த சிறிது நேரத்திலேயே இறந்தனர் – அனைவரும் 14 வாரங்களுக்குள்.

திங்களன்று குழந்தைகள் மற்றும் அவர்களின் தாய்மார்களுக்கு பாதுகாப்பான பராமரிப்பு மற்றும் சிகிச்சை அளிக்கத் தவறியதாக ஆறு எண்ணிக்கையை அறக்கட்டளை ஒப்புக்கொண்டது, இது சுகாதார கண்காணிப்பு குழுவான கேர் குவாலிட்டி கமிஷன் (CQC) கொண்டு வந்த வழக்கைத் தொடர்ந்து. புதன்கிழமை, மாவட்ட நீதிபதி கிரேஸ் லியோங் அவர்கள் ஒவ்வொருவருக்கும் தனது “ஆழ்ந்த அனுதாபத்தை” வெளிப்படுத்தியதால், குடும்ப உறுப்பினர்கள் நீதிமன்ற அறையில் அழுதனர், மேலும் தங்கள் குழந்தைகளை பாதுகாப்பாக பிரசவிக்க NUH மீது அவர்கள் வைத்திருந்த நம்பிக்கை உடைந்துவிட்டதாகக் கூறினார். 2021 ஆம் ஆண்டு ஏப்ரல் 7 ஆம் தேதி அடீல் வெறும் 26 நிமிடங்களில் இறந்தார், கஹ்லானி ஜூன் 15 ஆம் தேதி நான்கு நாட்களில் இறந்தார், க்வின் ஜூலை 16 ஆம் தேதி இறக்கும் போது இரண்டு நாட்களே ஆனார். நாட்டிங்ஹாம் மாஜிஸ்திரேட் நீதிமன்றத்திற்கு வெளியே க்வினின் பெற்றோர்களான எம்மி ஸ்டுடென்கி மற்றும் ரியான் பார்க்கர் சார்பாக வாசிக்கப்பட்ட ஒரு அறிக்கையில், வழக்கறிஞர் நடாலி காஸ்கிரோவ், வழக்குத் தொடர அவரைத் திரும்பக் கொண்டுவராது என்று கூறினார், “ஆனால் அவர் ஒருபோதும் பேசவில்லை என்றாலும், அவருக்கு ஒரு குரல் உள்ளது, அது உறுதியாகக் கேட்கப்பட்டது”. “குவின் தோல்விகளின் நீண்ட பட்டியலிலிருந்து இறந்தார், மேலும் எம்மியின் உயிருக்கு ஆபத்து ஏற்பட்டது,” என்று அவர் கூறினார். “சில தோல்விகள் மிகவும் அடிப்படையானவை, தெருவில் கடந்து செல்லும் ஒரு அந்நியன் சிறந்த கவனிப்பையும் தரமான பராமரிப்பையும் வழங்கியிருப்பான்.” அடீல் மற்றும் கஹ்லானியின் குடும்பங்கள் சார்பாக சாடி சிம்ப்சன், “ஒரு திருப்புமுனையாக செயல்பட வேண்டும்” என்று கூறினார், இது “கடுமையான தோல்விகளுக்கான மற்றொரு ஒப்புதல்” என்று கூறினார். மகப்பேறு பராமரிப்புக்கான NHS அறக்கட்டளைக்கு இதுவரை இல்லாத மிகப்பெரிய அபராதம், CQC கூறியது, மேலும் அது ஒட்டுமொத்தமாக கொண்டு வந்த ஐந்தாவது மகப்பேறு வழக்கு.

அறக்கட்டளையின் நிதி நிலை மற்றும் குற்ற வழக்குகளை கருத்தில் கொண்டு, 5.5 மில்லியன் பவுண்டுகளில் இருந்து குறைக்கப்பட்டது.

அனைத்து தாய்மார்களும் நஞ்சுக்கொடியின் குறுக்கீட்டால் பாதிக்கப்பட்ட வழக்குகளில் “தோல்விகளின் பட்டியல்” இடையே ஒற்றுமைகள் இருப்பதாக நீதிபதி கூறினார், நஞ்சுக்கொடி கருப்பையின் சுவரில் இருந்து வெளியேறத் தொடங்கும் ஒரு தீவிர நிலை.

கரு இதயத் துடிப்பு மற்றும் தாய்மார்களின் சுருக்கங்களைக் கண்காணிக்கப் பயன்படும் கார்டியோடோகோகிராஃபி (CTG) முடிவுகளை விளக்குவதற்குப் போதிய பயிற்சி பெறாத ஊழியர்கள் அல்லது பொருத்தப்பட்டவர்கள் – குழந்தைகளின் பிரசவத்தை விரைவுபடுத்தத் தவறியது, தீவிரமான நிலைமைகளை அடையாளம் காணத் தவறியது மற்றும் தரமற்ற ஒப்படைப்பு செயல்முறை ஆகியவை அடங்கும் என்று நீதிமன்றம் கேட்டது.

அக்டோபர் 2020 இல் CQC ஆய்வைத் தொடர்ந்து “சிறப்பு நடவடிக்கைகளில்” நம்பிக்கை வைக்கப்பட்டது.

பின்னர், ஏப்ரல் 2021 இல் மற்றொரு ஆய்வைத் தொடர்ந்து, ஆய்வாளர்கள் “மேம்பாடுகளை” கண்டறிந்தனர், அதே மாதத்தில் அடீல் இறந்தார், அதைத் தொடர்ந்து ஜூன் மற்றும் ஜூலையில் கஹ்லானி மற்றும் க்வின் ஆகியோர் இறந்தனர்.